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与母乳喂养相关的麻醉药物使用(上)

来源:育人母乳资讯与女性发展 编辑:育人哺乳服务中心 时间:2017-08-29 17:37

   

知识成就女性,自信成就母亲

 

分娩期间和产后使用药物镇痛或者麻醉是常有的操作,现有的医学临床麻醉的文献更多关注于: 

 

1分娩期间麻醉药物是否会通过胎盘进入胎儿循环以及剂量。 

2母乳喂养期间,使用于母亲的麻醉药物是否会通过母乳喂养进入婴儿体内以及剂量。 

 

只有非常少的研究直接着眼于缓解分娩疼痛的不同方法对于母乳喂养结局的影响。早期发表的文章,由于文化传统,药物,临床技术和实验设计的局限性,对于现今的临床指导意义有限,甚至有误导作用。现阶段,确实有一些近期试验着眼于不同硬膜外麻醉技术和药物剂量,研究其对于母乳喂养结局的影响,但由于临床技术发展很快,很多实验还没有观察到长期结果,就涌现出新的技术,难于总结出着眼于整体预后的长期结果。 

 

同时,母乳喂养的母亲进行外科手术,麻醉对其影响的科学研究比较少。这方面的建议主要集中在麻醉药物的特性上,很少的研究着眼于麻醉药物在母乳内的水平和对婴儿的影响。

 

本文分为上中下三篇,分别阐述分娩前后(包括经阴道分娩和剖宫产)母亲的镇痛/麻醉药物使用、产后镇痛药物和母乳喂养的关系,以及哺乳期女性外科手术当中的麻醉药物使用与母乳喂养的兼容性。

 

 

 

分娩时的镇痛/麻醉与母乳喂养

 

 

孕期,医护人员或者生育教育者应向孕妇提供关于疼痛,焦虑,生产支持,各种疼痛缓解方法以及相应药物的真实完整的信息,分析对分娩(包括产程、器械主产和剖宫产),对母乳喂养开始和新生儿的潜在的风险和收益,有助于提供更好的围产期服务,也有助母亲和家庭获得重要的知情选择权

 

分娩时疼痛管理策略可能会影响分娩的结局,例如更长的产程,器械助产,剖宫产,出生后母婴分离,这些都可能导致母乳喂养起始困难的风险升高。未经医疗干预,自然分娩后立即进行不间断的母婴肌肤接触,可以最大限度地提高由婴儿主导的母乳喂养起始的可能性。如果使用药物镇痛或者麻醉,经阴道分娩或剖宫产后,尽快进行母婴接触并达到合理时间,技术上不存在问题,更多的是观念上的迟滞。

 

尽管并非所有女性都需要分娩镇痛,但10%的产妇在分娩期可能经历中度疼痛,女性对疼痛的忍耐力各不相同。有些时候,分娩时疼痛可能会超过女性的应对能力,并被恐惧和焦虑放大,从而导致分娩出现障碍,例如更差的精神心理状态,增加产后抑郁的风险,所有这些因素都会对母乳喂养产生负面影响。分娩时母亲严重的精神心理应激,同样也会引起婴儿的精神心理应激,影响出生后接受母乳喂养的意愿。

 

许多研究证实,导乐,拉玛泽,催眠等非药物的疼痛管理方法以及心理支持疗法可以降低产妇的心理应激。针灸和皮内或皮下生理盐水注射的方法,临床有一些实践。这些方法的总体目的是要多种镇痛模式辅助,在合理的疼痛控制水平上,最终降低麻醉药物的剂量,这些模式对于母乳喂养的结局的影响需要进一步的研究。



 

证据表明母乳喂养成功也受新生儿的行为影响。母体应用药物引起的新生儿吮吸抑制或延迟,也会导致延迟或抑制母乳生成和婴儿体重过度降低的风险。产后早期正确地理解新生儿母乳需要量以及生理性体重下降,可以更好地促进母乳喂养。

 

硬膜外镇痛或麻醉时,常常给予大量静脉输液,这些液体可能对新生儿出生体重和体重下降均有影响,还可引起新生儿高血糖症和反弹性高胰岛素血症。临床实践需要多学科合作,设计出更严谨的试验来探索最佳的围产期疼痛管理方案。目前,更小剂量更低浓度的硬膜外镇痛和麻醉的趋势,已经逐渐减少了静脉输液量,但还没有确定最低有效剂量。

 

理论上强效的阿片类镇痛药可以经过胎盘,少量进入胎儿循环,造成胎儿阿片类药物的暴露。分娩时肠外(静脉、肌肉)阿片类药物的应用,可能会影响新生儿出生后第一小时正常吮吸乳房的反射。

 

a如果需要使用阿片类镇痛药,应优先选用短效的芬太尼和舒芬太尼。瑞米芬太尼尽管强效,起效迅速,代谢快,进入胎儿循环含量很低,但因为强效会导致呼吸肌强直,存在窒息的风险,所以调节需要更长的时间,如果使用,应严密监。

 

b如果预计分娩在1小时内或4小时以上,可以应用小剂量的吗啡/哌替啶,否则不要使用,可导致更高的新生儿呼吸抑制发生率,持续时间更长,增加紫绀,心动过缓的发生率。在出生前1小时内使用芬太尼,或在出生前1-4小时内使用哌替啶,通常对新生儿会有更显著的影响。

 

c阿片类药物过敏,困难气道,呼吸抑制的风险高的产妇,可以使用纳布啡,布托啡诺和镇痛新。然而,这些药物可能干扰对胎儿心率监测的解读。观察到母亲和婴儿的拟精神疾患反应约3%

 

d分娩过程中,如果产妇静脉或肌肉注射阿片类镇痛药,母亲和婴儿皮肤接触应该更长时间,以鼓励早期母乳喂养

 

 

许多研究表明硬膜外镇痛会影响婴儿的行为,也会降低分娩时的催产素水平,影响产后第二天的催产素和催乳素水平。临床实践中,硬膜外镇痛会导致器械助产率增高和母婴产后分离,这些改变可能继发地影响母乳喂养。但是当这些因素被改善后,结合研究本身存在不同的问题,例如无法做到随机对照等,硬膜外镇痛对母乳喂养的影响仍然有争议。

图片来自https://www.verywell.com

 

有研究者提出疑问,选择硬膜外镇痛的女性是否有意愿继续进行母乳喂养?如同害怕疼痛而选用分娩镇痛一样,有些患者也会因为各种因素不愿进行母乳喂养,这两部分患者有一定重合,会造成结果的混淆。像母乳喂养的其他方面一样,硬膜外镇痛对既决定母乳喂养又有良好的支持的女性来说,目前没有证据影响母乳喂养结局,但对一个母乳喂养的意愿更容易受影响的女性来说,可能是一个更微妙的挑战

 

但综合来看,如果使用硬膜外镇痛,应选取药物剂量和对运动神经阻滞最小的方法。如果可能,长时间和重复给予硬膜外镇痛应该避免,尽量减少对分娩结局的影响,并且,在产后住院期间,医疗服务者应特别注意为产妇提供良好的母乳喂养支持和密切的产后随访。更充分的知识普及和社会支持,能改善母乳喂养的结果。

 

分娩时麻醉对新生儿的影响目前很少有数据研究,包括一氧化二氮(笑气)吸入镇痛,宫颈旁神经阻滞,阴部神经阻滞,和局部会阴麻醉等,这些麻醉方法通常不会使婴儿接触大量的药物,也并不影响母乳喂养,只是因为对疼痛的控制有限,很少单独用于分娩镇痛。

 

 

剖宫产麻醉与母乳喂养

 

 

1.剖宫产时,区域麻醉(硬膜外或鞘内/脊髓)优先于全身麻醉。需要尽量减少母亲和婴儿的分离,如果可能,母乳喂养应该尽快启动。事实上,当缝合腹部切口时,婴儿就可以在辅助下趴在母亲的胸前(育人哺乳®科学会88日课程《剖腹产后皮肤对皮肤接触的循证实践分享了剖宫产手术中的肌肤接触)。如果在恢复室内就开始母乳喂养,还会有额外的优势,即手术切口在麻醉的作用下没有痛觉。

 

2.即使进行全身麻醉后,只要已经足够清醒,能抱住婴儿或不存在过度镇静的情况,就可以母乳喂养

 

3.现阶段的临床麻醉从技术上可以实现能在最短时间内进行母婴接触并促进新生儿吮吸,国内已经有医院实现了这样的操作,当然这需要对母婴进行具体评估。

 

 

到了产后,哺乳母亲会因为各种原因使用镇痛/麻醉药物,如何看待其与母乳喂养的相关性呢?

请看中篇:《哺乳母亲的产后镇痛问题》(关注育人微信公众号830日后回复镇痛即可阅读)

 

参考文献略,如有需要请后台留言或者联系育人小助理(微信号:yurenxiaozhuli

 

作者简介

叶新,和睦家医院麻醉,医生。