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乳腺管太细?没证据!!

来源:育人母乳资讯与女性发展 编辑:育人哺乳服务中心 时间:2016-11-30 23:09

   

知识成就女性,自信成就母亲





 
|王玥菲



在母乳喂养推广的路上,有很多的观点迸发,而哺乳顾问给妈妈提供的信息,总是要以循证为依据的,同时,在学习获取与传播信息时,需要逻辑严谨,批判性地接受与传递,更重要的是,掌握循证的思维。

下面我用一篇文章来举个例子,我们应该如何吸收文章里的观点。
 
以下文字节选自于某篇微信文章:
有些母乳妈妈频繁反复发生乳汁淤积甚至乳腺炎,即使调整了喂奶姿势和宝宝含乳姿势仍然无济于事——表观结论是“乳腺管太细”;有些母乳妈妈会发现宝宝尿量足够但是生长速度偏低并且吸出来的乳汁看起来不够浓稠——表观结论是这个妈妈的奶是“清水奶”或者说这个妈妈的奶“没有营养”。这部分妈妈深受困扰,特别是反复乳腺炎的妈妈,往往很难坚持继续母乳。
 
根据循证实践的第一步,我们需要搜集整理问题,然后检索相关的医学文献,这是证据。第二步,也是很重要的一点,那就是对这些文献证据进行评价,也就是找到最佳的证据,再次,就可以把最佳的证据应用来指导临床决策,也就是对这个问题的处理,当然,要根据妈妈表现的个体特点,不同需求,个人意愿进行调整运用,最后要对使用这项证据进行临床实践的结果进行总结,一方面提高处理问题的水平,另一方面,可以在此基础上对今后进一步研究提供可靠依据。
 
在这里面,第一个问题很明显,那就是反复出现的乳汁淤积和乳腺炎。我们需要查询相关的文献,根据搜索,能得到关于乳腺炎的非常多的临床研究,我们选取一些比较权威的文献,例如世界卫生组织(WHO)发布的乳腺炎的产生原因与管理【1】,美国家庭医师协会(AAFP)发布的母乳喂养女性的乳腺炎管理【2】,以及母乳喂养医学会(ABM)发布的修改于2014年的第4号临床协议:乳腺炎【3】。发现乳汁淤积和乳腺炎的诱发因素有很多,涉及到母亲和婴儿两方面,但并没有一项是:“乳腺管太细”。那么这个结论从何而来?
 
第二个问题,婴儿生长速度偏低的同时,妈妈发现乳汁看起来不够浓稠,这个说法不需要查询文献,根据我们从泌乳核心课程当中学到的知识,婴儿生长速度偏低,不等于是异常,首先要正确评估,即使生长发育确实不足,有很多可能的原因,且与乳汁“看起来”是否浓稠并没有确定的因果关系,也并不能直接得出妈妈的奶是否“清水奶”或者“乳汁没有营养”的结论。我们要解决的问题并非是证明乳汁是否有营养,而是让妈妈在正确解读生长发育曲线的基础上,探询可能的原因,而基于乳汁检测这个伪命题,我们更可能搜寻婴儿生长速度偏低的研究。同时,乳汁是否有营养,也不需要研究去证明,人类繁衍的上百万年,足以证明这一点。
 
总结以上两点,文中给出的信息,只有问题和所谓的“结论”,与循证实践的步骤全无关系,因此,这样的结论得出,是无论如何不能进行下一步临床实践的指导的,也就是说,基于无证据的“说法”,是不可能作为信息提供给妈妈的。
 
以下文字节选自于某篇微信文章:
乳汁是一种乳液,但是并不稳定,更类似于混悬液,而乳汁中分散着的脂肪颗粒尺寸比较大,如果妈妈因为某些原因让乳汁长时间停留在乳房里面,那乳汁就会发生破乳(乳汁油水分离,如图2中静置分层的母乳),使得脂肪等非水溶性物质富集在一起形成奶酪甚至脱水变成颗粒状,乳腺管内壁就会变得像长久未清洗的油烟机管道一样,使得较大尺寸的脂肪颗粒流动速度降低甚至被截留,结果就是乳腺管局部堵塞,或者说乳腺管有些地方变得更加狭窄了。用医学术语来说,这就是一种典型的油脂性栓塞。
 
在学习研究中,批判性思维很重要,我们需要学会运用逻辑分析、综合归纳等理性工具对外来信息进行判断,这可以让我们了解,这样的看法和思维是否符合逻辑。
 
如果在泌乳成熟期某个阶段,乳汁长时间不移出,会发生油水分离吗?(破乳这个概念还需要作者提供来源)静置于容器中的乳汁,油水分离,是由于其中成分密度和化学性质不同,重力导致的分层。但乳汁在乳房当中时,随着妈妈体位的变化,甚至在挤奶前轻轻抖动乳房,重力产生的影响都会有差异。多长时间会有油水分离?油水分离是变化的还是一旦分离就不能混合?油水分离是否意味着乳汁不稳定?这些问题需要解决。
 
关于乳腺导管的直径,也有不少的研究结果,通过超声图像观察哺乳期女性乳房出现喷乳反射时,发现乳腺导管直径有非常显著地增加,在观察到的女性身上,乳腺导管直径出现了多次增加和减少的变化,平均每次哺乳2.5次变化,而在两次哺乳期间,哺乳腺导管直径相对稳定【4】。乳头基底部的主要的乳腺导管平均直径在研究样本中的左右乳房分别是1.9±0.6mm(范围1.0-4.4mm)和2.1±0.7mm(范围1.0-4.0mm),乳腺导管的直径与乳头直径并不相关,两边乳房在导管数量和直径上也并不相关【5】。有研究者同样描述了乳腺导管的直径在喷乳反射开始时急剧增加,并在反射结束后迅速变小,在此同时,超声可看到乳汁的流速增加,脂肪小滴朝着乳头方向移动。样本当中平均最大乳腺导管直径大约是3.45±1.54mm。从图中可以直观看出,乳腺导管在这个过程中的变化【6】。、


 


图表描述了乳腺导管在喷乳反射前后的直径变化
 

 
随着超声技术的发展,对哺乳期女性的乳腺导管进行三维超声可以观察到充满乳汁的乳腺导管,可探测的最小乳腺导管直径小于1mm。【7】因此,喷乳反射的形成,使得乳汁快速转移至乳头,乳腺管的内壁会在一次又一次的缩短、扩张和恢复几种状态中交替,乳腺腺泡收缩带来的压力使乳汁反复冲刷管壁,乳腺管当中的所谓尺寸较大的物质是如何抵抗乳腺管反复变化的压力而附着于表面?机制是什么?流动的乳汁会让乳腺管形成“长久未清洗的抽油烟机管道”吗?如果乳腺管某些地方变得狭窄是由于时间的累积,那么长期哺乳的妈妈会面临更多的乳汁淤积的风险,尽管乳腺炎和乳汁淤积可能发生于泌乳期任何阶段,但随着婴儿年龄的增加,发生率是在逐渐降低的【8】,这与推导是矛盾的。
 
以下文字节选自于某篇微信文章:
当乳腺管轻微堵塞的时候,乳汁中更大尺寸的脂肪颗粒就会被截留,而宝宝吃到的乳汁中脂肪含量就会有所降低,这就形成了所谓的“清水奶”。妈妈们往往感觉宝宝吃奶不太乖,喜欢拉扯乳头,会自我怀疑是不是奶太少了。
 
同样用批判性思维去看待这段话,乳汁当中,尺寸较大的物质是脂肪颗粒吗?乳汁当中含有脂肪酶,能够将甘油三脂分解成游离脂肪酸和甘油,易于吸收,也就是,乳汁当中的脂肪颗粒是相对小的。而乳汁当中的蛋白质(例如免疫球蛋白、乳铁蛋白、血清白蛋白等)分子量和直径同样巨大,如何判断造成堵塞的乳汁成分一定是脂肪?
 
母亲乳腺管堵塞时,婴儿吃到乳汁当中脂肪的含量低,是如何判断的?有没有对反复出现乳汁淤积以及乳腺炎的妈妈的婴儿进行合理的生长发育监测,即使婴儿生长发育受到影响,如何证明是由于乳汁当中脂肪的含量低?而不是其他的原因,例如婴儿摄入问题,又或者是乳汁当中的其他物质?例如乳糖,提供了婴儿所需能量的40%左右,虽然低于脂肪,但也可能是原因。脂肪提供婴儿所需能量的50%左右,但是母亲乳汁当中的脂肪含量本身差异巨大,平均在22-62g之间,接近三倍的差异,单次哺乳的脂肪摄入量本身也不固定【9】,如何得出“清水奶”的结论?至于妈妈们发现宝宝这个时候吃奶是否拉拽乳头,烦躁不安,是因为发现了乳汁成分的变化吗?乳汁成分每天都在变化,如何证明是由于某种特定成分的不同?
 
此外,文章里说道,由于胶原蛋白的分子量特别大,会形成尺寸相对更大的脂肪颗粒,这是一个常识性错误。再次,文章推荐妈妈们服用卵磷脂解决“脂肪挂壁”的问题,在没有确定这个结论之前,给出推荐需要更加谨慎。
 
 
参考文献:
【1】World Health Organization. Mastitis: Causes and Management. Publication number WHO/FCH/CAH/00.13. World Health Organization, Geneva, 2000.
【2】JEANNE P. SPENCER, MD, Management of Mastitis in Breastfeeding Women. Am Fam Physician. 2008 Sep 15;78(6):727-731.
【3】The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol #4: Mastitis. 2014.
【4】Donna T. Ramsay, Jacqueline C. Kent, Robyn A. Owens, Peter E. Hartmann Ultrasound imaging of milk ejection in the breast of lactating women. Pediatrics. 2004 Feb;113(2):361-7.
【5】Ramsay DT, Kent JC, Owens RA, Hartmann PE. Anatomy of the lactating human breast redefined with ultrasound imaging. J Anat. 2005 Jun;206(6):525-34.
【6】Hazel Gardner, Jacqueline C Kent, Ching Tat Lai, Leon R Mitoulas, Mark D Cregan, Peter E Hartmann and Donna T Geddes. Milk ejection patterns: an intraindividual comparison of breastfeeding and pumping. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15: 156.
【7】Gooding MJ, Finlay J, Shipley JA, Halliwell M, Duck FA. Three-dimensional ultrasound imaging of mammary ducts in lactating women: a feasibility study. J Ultrasound Med. 2010 Jan;29(1):95-103.
【8】Kvist, L.J. Re-examination of old truths: replication of a study to measure the incidence of lactational mastitis in breastfeeding women. Int Breastfeed J (2013) 8: 2.
【9】Kent JC et al. Volume and frequency of breastfeedings and fat content of breastmilk throughout the day. Pediatrics [J]. 2006; 117:387–395.

 

作者简介

王玥菲:母乳喂养支持者,ICEA分娩陪伴学员,和你一样的母乳妈妈。


封面图片来自Drugs.com